病儿姓名

性别

出生年月日

近　　期
母子彩照
合    影
（加盖公章）

父亲姓名

年龄

单位职务

母亲姓名

年龄

单位职务

病史：

1.         妊娠史：孕期母亲健康状况（健康、良、一般、差）及毒（药）物史（ 　　　　　 ）

放射线接触史：有、无

2.         孕产史：患儿母亲曾自然流产　　次，人流　　次，早产　　次，死胎（产）　　次
　　　　及原因：

3.         分娩史：患儿第　　胎，第　　产，（正常产、剖腹产、难产、下产钳，胎头吸引，
　　　　其它）

4.         病儿发育及患病史

5.         手术史

6.        家庭史（包托系谱）

体检（智力及体格发育、头面部及躯体四肢畸形，感觉器官、及神经系统、内脏器官等）

X光检查所见

实验室检查结果

初检诊断（病名、遗传方式、预计二胎风险）

医生盖章　　　　年　　月　　日

鉴定诊断（基本根据、可否生二胎）

根据国家计生委第７号令病残儿医学鉴定父母再生育的指导原则，该病残儿诊断　　　　　　　　　　　，　　　　　　　　　　　　　　　审批第二胎标准　　　　　　　生第二胎、需要　　　　　　　　　　　　　

哈尔滨市病残儿鉴定小组专用章