哈尔滨市病残儿医学鉴定体检表
区县（市）、街乡（镇）
病 残 儿 姓 名
病 症 类 别
疾 病 名 称
填表 年 月 日
病儿姓名
性别
出生年月日
近 期母子彩照合 影（加盖公章）
父亲姓名
年龄
单位职务
母亲姓名
病史：
1. 妊娠史：孕期母亲健康状况（健康、良、一般、差）及毒（药）物史（ ）
放射线接触史：有、无
2. 孕产史：患儿母亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产） 次 及原因：
3. 分娩史：患儿第 胎，第 产，（正常产、剖腹产、难产、下产钳，胎头吸引， 其它）
4. 病儿发育及患病史
5. 手术史
6. 家庭史（包托系谱）
注：上述各项由医生填写
体检（智力及体格发育、头面部及躯体四肢畸形，感觉器官、及神经系统、内脏器官等）
X光检查所见
实验室检查结果
初检诊断（病名、遗传方式、预计二胎风险）
医生盖章 年 月 日
鉴定诊断（基本根据、可否生二胎）
根据国家计生委第７号令病残儿医学鉴定父母再生育的指导原则，该病残儿诊断 ， 审批第二胎标准 生第二胎、需要
哈尔滨市病残儿鉴定小组专用章
年 月 日
