姓　　名

性别

出生年月日

近　　期
母　　子
彩　　照
（加盖公章）

父亲姓名

年龄

单位（职务）

母亲姓名

年龄

单位（职务）

病残儿报检
原因

病残儿家长签字        

年　　月　　日 

街（乡）办事处审核
意见

委主任签字　　　　　

年　　月　　日 

父亲
单位
意见

主管领导签字　　　　　

年　　月　　日 

母亲
单位
意见

主管领导签字　　　　　

年　　月　　日 

区县（市）计生局审核
意见

主管主任签字　　　　　

公　　章　　

年　　月　　日

区县（市）病残儿领导小组审批意见

公　　章　　

年　　月　　日